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长春生殖器疱疹临床诊疗

2017-08-05

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一、定义

 



    生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒(herpes simplex virus,HSV)感染泌尿生殖器及肛门部位皮肤黏膜而引起的

性传播疾病

。HSV可分为1型(HSV-1)和2型(HSV-2),生殖器疱疹主要由HSV-2引起,也可由HSV-1或两型混合感染所致。


    二、流行病学

 



    血清流行病学调查和临床病例报告均显示本病的发生率显著升高,但受调查方法、调查对象和亚临床感染及不典型表现等因素的影响,尚难准确评估本病在我国的流行情况。本病主要通过皮肤/黏膜的直接接触传染,其他方式感染的可能性极小,因此不安全性行为是本病发生的高危因素。临床发现,生殖器疱疹患者人群中,合并HIV感染的风险明显提高,可能与前者导致皮肤黏膜屏障破坏或两种病毒之间存在复杂相互作用有关。近年来,HSV-1感染引起的生殖器疱疹有所增加,可能与性行为方式的改变有关。 



    三、临床表现

 



    生殖器

疱疹

可分为初发性、**性、亚临床HSV激活等类型,此外还存在一些特殊类型,临床表现具有各自特点。 

    (一)初发性生殖器疱疹

(first episode of genital herpes):**出现临床表现者,包括原发性生殖器疱疹(primary genital herpies)(HSV**感染)和非原发性初发性生殖器疱疹(既往有HSV感染)。潜伏期一般为2~14天,患者一般病程较长,可持续5~20天,病情较严重,可合并全身症状(如发热、头痛、全身不适和肌肉酸痛等)。患处早期表现为红斑,并迅速发展为水疱、糜烂和溃疡,局部多有明显疼痛,女性患者因可累及宫颈而引起阴道分泌物增多。部分患者皮损累及较广泛,可发生于生殖器外。 

    (二)**性生殖器疱疹

(recurrent genital herpes):大多数病例可发展为**性生殖器疱疹。全身症状少见,皮损局限,病程较短,一般持续6~10天。**频率个体差异较大,平均3~4次/年,发作频繁者每年可超过10次。
   
    1.典型表现:多在发疹前数小时至5天有前驱症状,如局部瘙痒、烧灼、刺痛、隐痛、麻木和会阴坠胀等,随后发生集簇性小水疱,很快破溃形成糜烂或浅表溃疡,自觉症状较初发者轻,持续6~10天后愈合。 

    2.不典型表现:可表现为非特异性局限性红斑、点状糜烂、裂隙、溃疡、渗出、硬结(或疖肿)和毛囊炎等,需注意与其他疾病鉴别。 

    (三)亚临床HSV激活

(subclinical reactivation of HSV):HSV在体内被激活,无临床表现,但可间歇排毒。病毒激活可同时发生在多个解剖部位(如阴道、子宫颈和直肠等),本型患者可从外观正常的受累部位分离出病毒。亚临床HSV激活患者的**危害是传染性伴,研究显示,70%的传染发生在亚临床HSV激活患者性接触后,且女性更容易被传染。 

    (四)特殊类型的生殖器疱疹:

 

    1.新生儿疱疹:可分为局限型、中枢神经系统型和播散型,为本病严重类型,几乎均由分娩时经产道接触感染,可危及患儿生命。 

    2.疱疹性宫颈炎:表现为黏液脓性宫颈炎,可出现宫颈充血、脆性增加、水疱、黏膜糜烂甚至坏死。 

    3.疱疹性直

肠炎

:多见于男男同性性行为者,可表现为肛周水疱、溃疡,自觉疼痛,还可表现为里急后重、

便秘

和直肠黏液血性分泌物,常伴发热、全身不适、肌痛等。 

    四、病原学检查

 

    1.病毒培养:HSV细胞培养阳性是病原学检查的金标准,其敏感性与红斑、水疱、结痂等不同皮损形态有关,水疱的病毒培养 相对较高。由于初发性生殖器疱疹的病毒载量远高于**性,故其病毒培养 也较高。 

    2.抗原检测:利用酶联免疫吸附试验或免疫荧光试验可检测HSV抗原,但不能区分病毒型别。疑似HSV感染但又无皮损或皮损不典型时,可借助抗原检测鉴别亚临床HSV激活或不典型生殖器疱疹。 

    3.核酸检测:PCR可检测HSV-DNA,其意义与抗原检测相似,但敏感性更高,因其在临床的应用受到设备、价格和假阳性等问题的限制,较少常规开展。 

    4.血清抗体检测:ELISA或Western印迹试验可检测血清中型特异性抗体,并可用于区分病毒型别。但因血清学检测受感染情况、方法学等多种因素影响,抗体检测仅作为生殖器疱疹的临床辅助诊断证据,结合临床综合分析,而不能单独作为确诊或排除依据。目前抗体检测多用于流行病学调查和回顾性临床分析。 

    五、诊断 


    1.诊断标准:临床诊断标准:有不安全性行为、自身或性伴感染史,同时具有典型临床表现,不典型皮损需结合病原学检查确诊。病原学诊断标准:临床诊断标准加上病原学检查结果阳性。 

    2.鉴别诊断:主要应与能引起生殖器溃疡的疾病进行鉴别,如硬下疳(一期梅毒)、软下疳和Behcet综合征等,此外某些皮肤病(如带状疱疹、接触性皮炎、固定型药疹、脓皮病、Reiter病、念珠菌病等)也可能引起类似表现,需要临床注意。 


(一)治疗目标:

缓解症状、减少**、减少排毒以及减轻患者心理负担。 

    (二)患者教育:

感染HSV-2较感染HSV-1者更易**,但随着病程的延长,部分患者的**有减少趋势。应保持规律的生活习惯,适当的体育锻炼和良好的心理状态。过度饮酒、疲劳、感冒、焦虑、紧张等是生殖器

疱疹

**的常见诱发因素。为了性伴健康及减少交叉传染,应及时采取必要的预防措施,病建议性伴尽快检查和治疗。对于妊娠患者,目前尚无明确证据证实HSV可通过血液或羊水感染胎儿。 



    (三)系统治疗:

主要为抗病毒治疗,分为间歇疗法和长期抑制疗法两种。对于亚临床HSV激活的患者,可根据具体情况,特别是患者自身需求,予以合理的抗病毒治疗。 

    1.间歇治疗:即发作时给予抗病毒药物。推荐在出现前驱症状或皮损出现24h内开始用药,可选择的方案包括:口服阿昔洛韦200mg每日5次,共5天;或阿昔洛韦400mg每日3次,共5天;或伐昔洛韦500mg每日2次,共5天;或伐昔洛韦300mg每日2次,共7天;或泛昔洛韦250mg每日3次,共5天。对于初发性生殖器疱疹,治疗剂量不变,疗程延长至10天。 

    2.长期抑制治疗:对于发作频繁的患者,可推荐长期抑制疗法,疗程视患者需求和疗效而定,多主张6个月或更长时间。目前尚无证据表明,长期抑制疗法可阻止停药后**。可选择的方案包括:口服阿昔洛韦400mg每日2次;或伐昔洛韦500mg每日1次。 

    3.特殊人群的治疗:(1)新生儿疱疹:新生儿发生HSV感染,特别是播散性感染,应早期静脉给予抗病毒治疗,如阿昔洛韦(每次5mg/kg)每8小时1次。症状控制后,可考虑口服治疗维持。(2)妊娠疱疹:孕妇使用抗病毒治疗应权衡利弊,需患者知情同意。可选择的药物包括阿昔洛韦和伐昔洛韦,两者均无致畸证据。初发生殖器疱疹的孕妇,建议口服阿昔洛韦400mg每天3次,有严重并发症可能危及生命者应静脉滴注阿昔洛韦。频繁**或新近感染的孕妇,可在妊娠最后4周给予连续口服阿昔洛韦以减少活动性损害,降低局部病毒载量,从而降低剖宫产率。既往有**性生殖器疱疹病史、但近足月时无**迹象的孕妇,如无禁忌可于破膜之前行剖宫产术,但剖宫产术并不能完全防止新生儿疱疹的发生。无活动性皮损的产妇,可经阴道分娩,但应对新生儿进行密切监测,一旦发现可疑表现,应及时处理。(3)合并HIV感染者:与普通人群感染治疗策略相同。对发作次数频繁者更主张长期抑制疗法,但应关注耐药性。 

    (四)局部治疗:

保持患处局部清洁、干燥,可用生理氯化钠溶液、3%硼酸溶液等清洗或湿敷,如无明显渗出可外用3%阿昔洛韦乳膏、1%喷昔洛韦乳膏等。 

    生殖器疱疹的预防

 

    (一)性伴及一般人群的预防:

传染源包括现症患者、亚临床或无症状排毒患者,因后两者较为隐匿,故在临床上更为重要。避免不安全性行为,及时治疗患者性伴。 

    (二)新生儿感染的预防:

**性生殖器疱疹或妊娠早期感染的孕妇对新生儿的感染风险较低,而发生于妊娠晚期的原发性生殖器疱疹,则感染新生儿的风险较高,因此降低新生儿感染风险的关键因素是预防孕妇在妊娠后期感染HSV。孕妇在妊娠期间应避免与生殖器疱疹患者、疑似HSV感染及感染状态不明的性伴发生无保护性接触。如感染发生于妊娠后期(特别是分娩前4周内),建议行剖宫产或给予阿昔洛韦预防性治疗(阿昔洛韦5mg/kg静脉滴注,每8小时1次,疗程10~21天)。

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